Dacă eşti „băiat deştept”, dai banul şi ai rezerva ta într-un spital privat. Iar dacă eşti ca majoritatea, cu bani drămuiţi de la un salariu la altul, atunci ai intrat în cercul exclusivist al celor care plătesc contribuţii sociale, medicamente şi şpăgi pentru a avea parte de ceea ce li s-ar cuveni de drept. Calculele Income Magazine arată că, dacă  plecăm de la cei trei factori enumeraţi, plătim în medie 100 de euro pe lună pentru servicii demne de o ţară din lumea a treia.
Acest scenariu ar putea dispărea odată cu implementarea proiectului privind reforma sănătăţii. Deşi nu este perfect, acesta reprezintă un mare pas înainte faţă de ceea ce avem acum. Gândit iniţial ca un model echitabil pentru sistemul public, privat şi mai ales pacient, acesta riscă să fie redus acum la un singur principiu: statul ia totul.

Ce câştigă pacientul?

Pusă în dezbatere publică în vara anului 2012, Legea privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România oferă pacientului două mari prerogative: de a alege atât asigurătorul cât şi furnizorul de servicii medicale, dar şi de a opta pentru un pachet facultativ de servicii, în funcţie de nevoile medicale şi de disponibilităţi.

Prima prerogativă ar putea fi exercitată în contextul în care cele 42 de case de asigurări de sănătate ar urma să se transforme în societăţi mutuale de asigurări. Fiecare asigurat are dreptul de a se înscrie fie la o societate mutuală de asigurări de sănătate, fie la un asigurator privat, în contextul în care pachetul de servicii de bază urmează asiguratul, indiferent de opţiunea acestuia.

În ceea ce priveşte pachetul de servicii medicale, în schimbul contribuţiei de 10,7% din salariul brut (5,5% angajat + 5,2% angajator), pacientul are acces la un pachet de servicii de sănătate de bază. Cei cu venituri mici ar urma să primească un pachet de servicii sociale, acestea fiind decontate de la bugetul de stat.

Un rol foarte important, conform legii, ar urma să îl joace asigurările facultative, proiectul de lege arătând că pe lângă pachetul de bază se poate opta pentru un pachet de asigurări facultative. Acestea ar urma să fie oferite de asigurători care constituie un fond de asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire şi care care nu era acoperit de asigurările obligatorii.

„Pacientul putea să aleagă acel furnizor de servicii medicale care îi oferea pachetul de care avea nevoie. S-a convenit aşadar asupra acestui sistem în care aveam pachetul de bază şi pachetele complementare, formate în funcţie de nevoile pacientului. Se oferea astfel un câmp larg de opţiuni, în cadrul unui sistem flexibil de asigurări de sănătate”, spune Vasile Barbu, preşedintele Asociaţiei Naţionale pentru Protecţia Pacienţilor (ANPP).

Foarte important, legea face acum şi distincţia dintre serviciile de tip complementar şi cele de tip suplimentar.

Conform prevederilor, serviciile de sănătate de tip complementar se suportă total sau parţial din contribuţia personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, din pachetul de servicii de sănătate de bază. De asemenea, în cadrul pachetului suplimentar se poate opta pentru acele servicii necuprinse în pachetul bază, fiind vorba despre opţiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere superioare, sau alte servicii de sănătate specificate în contractul de asigurare facultativă.
Acestui cadru îi lipseşte, însă, un element esenţial, existent în toate sistemele de sănătate de Europa de Vest: definirea pachetului de bază. Acesta trebuie să conţină toate serviciile medicale la care un contribuabil are acces, după plata contribuţiei sociale. În funcţie de acest pachet, fiecare pacient poate  să vadă ce servicii îi sunt decontate de către stat şi pentru ce anume trebuie să scoată bani în plus.

„Despre aceste pachete s-a discutat foarte mult în ultimii ani în contextul în care este foarte greu să alcătuieşti un pachet bazat pe o listă de servicii. Actul medical se bazează pe protocoale medicale. România nu are protocoale sau ghiduri terapeutice, cu excepţia câtorva specialităţi, şi ne-ar trebui câţiva ani să le implementăm. Aşa că cea mai bună soluţie este alcătuirea unei liste de excluderi. Sau mai bine spus, prioritizăm serviciile medicale, în funcţie de nevoile pacientului, deoarece în funcţie de afecţiunea fiecăruia, trebuie urmaţi o serie de paşi şi contractate o serie de servicii”, explică Barbu.

În ciuda acestui neajuns, despre care guvernanţii au promis că va fi acoperit până în vară, proiectul de lege pune bazele unui sistem de sănătate destul de flexibil, care are în centru pacientul şi în care statul şi mediul privat intră în competiţie directă.
Toată această structură se năruie, însă, dacă eliminăm un singur lucru: regula conform căreia „banul urmează pacientul”. Anunţată pe neaşteptate de ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolaescu, eliminarea decontării serviciilor medicale prestate în spitalele private pune pacientul într-o situaţie mai grea chiar şi decât cea în care s-a aflat în ultimii 23 de ani.

Obligat să plătească contribuţia la fondul de asigurări, să îşi cumpere singur medicamentele necesare internării şi să dea în continuare şpagă pentru a capta atenţia cadrelor medicale, acesta va pierde întreit. Ba mai mult, cei care au avut deja contact cu mediul privat vor continua să cheltuiască bani în această direcţie, pentru că sănătatea rămâne oriunde în lumea civilizată o necesitate şi rareori un moft.
„Cei mai afectaţi vor fi cei cu venituri medii, în contextul în care foarte mulţi erau conştienţi că aveau nevoie de anumite servicii medicale de o anumită calitate şi apelau la sistemul privat. Şi să luăm exemplul unei naşteri: o parte din preţ era copensată prin plata asigurărilor sociale, iar cealaltă era suportată de pacient. Dacă măsura anunţată de ministrul Sănătăţii va fi implementată va lovi puternic în această categorie socială”, subliniază Barbu.
Decontările făcute în 2012 de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate către operatorii privaţi sunt de aproximativ 30 de milioane de euro, dintr-un buget total de 1,2 miliarde euro. Dacă adăugăm la această sumă cele 500 de milioane de euro, la  cât este estimat nivelul plăţilor informale, avem un prim preţ al măsurii anunţate de ministrul Sănătăţii.

Privatul – inclus în reforma şi nu prea ...

Dacă proiectul de lege reuşea să clarifice o serie de aspecte privind interesele pacientului, în ceea ce priveşte asigurătorii privaţi, lucrurile nu stau la fel de bine. Prinşi între interesele de clan ale miniştrilor care s-au perindat la şefia Sănătăţii şi nevoia de profit, după ce au făcut investiţii majore în domeniul medical, aceştia încă mai aşteaptă o lege care să le ofere o şansă competitivă corectă.

Astfel, o primă problemă care apasă greu pe umerii asigurătorilor este spaţiu foarte larg de interpretare pe care legea îl lasă în ceea ce priveşte legislaţia secundară legată de pachetul de bază, ceea ce reprezintă una dintre principalele carenţe ale viitoarei legi: impredictibilitatea.

„Deşi proiectul propus face referire la un pachet de bază care ar fi parte a legislaţiei secundare, fără o identificare a acestuia nu putem spune dacă reforma este de interes pentru societăţile de asigurări. Astfel, nu este clar dacă pachetul de bază va acoperi parţial sau nu bolile critice sau toate celelalte cheltuieli cu afecţiuni obişnuite. Conform ultimelor informaţii, se pare că pachetul de bază va acoperi doar bolile critice, însă, până la finalizarea legii şi clarificarea legislaţiei
secundare, aceasta este încă o necunoscută. Iar între aceste două situaţii există o mare diferenţa, pentru că bolile critice sunt mai uşor verificabile, comparativ cu celelalte afecţiuni, care deşi implică valori mai mici, sunt multiple şi greu de verificat”, spune Theodor Alexandrescu, CEO al Alico Asigurări.

În concluzie, dacă pachetul de bază va include boli critice, atunci toţi asigurătorii vor dori să se implice în asigurările obligatorii. Pe de altă parte, dacă pachetul va fi construit pe afecţiunile simple, dar cu cheltuieli multiple, greu de verificat, atunci plaja de boli critice va trece în facultativ, iar companiile de asigurări se vor concentra asupra asigurărilor facultative.

O altă mare deficienţă este legată de competiţia creată între asigurările private voluntare facultative şi cele obligatorii. Astfel, noua legislaţie prevede că toţi cei care se înscriu într-un sistem facultativ au posibilitatea să îşi mute şi pachetul de bază, aşa cum va fi el definit, la asigurătorul la care are asigurarea facultativă.
„Din punct de vedere al convenienţei este corect, dar pe de altă parte, un asigurător care nu este un asigurător mutual nu poate subscrie doar asigurări obligatorii pe pachetul de bază, fără a avea o componentă facultativă.  Practic, în calitate de societate de asigurări, pot încheia asigurări obligatorii de sănătate numai cu acei clienţi care sunt deja asiguraţi facultativ în cadrul aceleiaşi societăţi. Pentru cei care nu au asigurare facultativă ar trebui să se creeze o nouă entitate, o companie mutuală de asigurări, dar care se supune aceloraşireglementărieuropene, precum şi cerinţelor de solvabilitate valabile pentru companiile de asigurări pe acţiuni. Toate acestea vor duce la dublarea costurilor, cu impact direct asupranivelului de prima pentru asigurările facultative”, subliniază Alexandrescu.

Societăţile mutuale de asigurări se realizează ca urmare a adeziunii depuse de cetăţeni pentru înscriere. Cei care aderă au dreptul de a-şi alege organele de conducere şi totodată au controlul asupra modului în care sunt cheltuiţi banii.

În consecinţă, un asigurător cu o organizaţie existentă nu poate subscrie şi asigurări obligatorii, şi facultative, dacă asiguratul acesteia nu optează pentru amândouă.

Acest lucru îi pune pe jucătorii privaţi într-o situaţie de concurenţă neloială faţa de societăţile care vor face numai asigurări obligatorii, respectiv cele rezultate din reorganizarea celor 42 de case judeţene în firme mutuale.

Nu în ultimul rând, o altă problemă este dacă asiguratorii preiau riscul de morbiditate, în momentul în care se implică în asigurările obligatorii de sănătate. A prelua acest risc înseamnă să plătească toate costurile serviciilor medicale  indifierent câți bani primesc din contribuțiile sociale.

„Dacă epuizăm această resursă, trebuie să aducem capital propriu pentru a ne onora obligațiile, adică trebuie să ne încadrăm în anumiţi parametri de solvabilitate. Acesta este un punct foarte important și de aceea pachetul de bază trebuie foarte bine definit. Dacă nu preluam acest risc, ne oprim cu plata în momentul în care se termină banii din fondul public de asigurări, iar oamenii vor fi nevoiți să se înscrie pe liste de așteptare. Adică va funcționa principiul „primul venit, primul servit”, așa cum funcționează sistemul acum”, explică Alexandrescu. 
Aceste două strategii - de preluare sau nu a riscului de morbiditate - sunt foarte  diferite. Dacă se va accepta sistemul "primul venit, primul servit", atunci nu mai există risc de morbiditate și, în consecință, nu se mai impun criteriile de solvabilitate. Mai mult, în acest caz nu mai este nevoie de un asigurator, ci de o organizație care funcționează ca o casă de decontare care trebuie să respecte regulile şi procedurile contractului cadru, dar nu rezolvă problema celor care vor sta la coadă.

Statul – eternul cui al lui Pepelea

Reforma în sistemul sanitar românesc s-a dovedit a fi de-alungul anilor o nucă mult prea tare pentru autoritățile statului, indiferent de numele celui care a ocupat fotoliul de ministru. În realitate, lipsă unei legi solide a sănătății și haosul, generat implicit de vidul legislativ au fost o mână cerească pentru sistemul privat de sănătate, care a reușit să se dezvolte în paralel cu începutul prăbușirii sistemului public. Un exemplu elocvent îl constituie și indicatorul-rulaj privind numărul de pături din spitale, în funcție de care, unitățile medicale își construiau bugetul estimat pe care ulterior îl depuneau spre aprobare CNAS. În timp ce în spitalul de stat, numărul paturilor pentru pacienți a fost redus periodic, în spitalul privat apăreau concomitent altele noi.
Acest lucru, în contextul în care în România, că și în alte țări UE există o normativă clară ce vizează un număr fix de pături din întreg sistemul sanitar. Totodată, în funcție de acest număr de pături se stabilește și necesarul personalului medical care, în condițiile actuale nu poate fi justificat în ecuația spital public-privat, din cauza faptului că majoritatea angajaților din unitățile sanitare private (medic sau asistent medical) lucrează în spitalul de stat, dezvoltând colateral și o concurență neloială între cele două paliere.
Vidul legislativ de până acum a aruncat în derizoriu și codul deontologic al medicilor sau asistentelor medicale în ceea ce privește randamentul profesional. Un medic nu poate lucra eficient mai mult de 8 ore pe zi, orele lucrate în plus putând să pună în pericol viață pacientului” spune un fost manager de spital. Acesta consideră că masurile pe care le ia astăzi Nicolaescu ar fi trebuit implementate demult în sistem, iar acel 10% din buget care s-a dus în sectorul privat, prin decontarea serviciilor medicale, ar putea ajuta sistemul de stat cu condiția stopării scurgerilor financiare din spitale”.
Însă cea mai mare schimbare pe care legea o propune este spargerea monopolului deţinut până acum de CNAS şi transformarea acesteia în Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate (ANRAOS).
Potrivit noii legi, colectarea contribuțiilor la sănătate (asigurările obligatorii) se va face de către Ministerul Finanțelor Publice (MFP), prin intermediul Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală (ANAF), într-un cont distinct deschis pe seama ANRAOS. Această prevedere ar conduce implicit la transparența, fapt ce a fost practic imposibil de realizat până acum, iar sumele colectate în vistieria aceluiași MFP erau trecute la secret.
Raportările, pe surse, conduceau la peste 4 miliarde de euro anual, doar din plata contribuţiilor de asigurări sociale de sănătate. Totodată, Ministerul Finanțelor Publice va transmite, lunar, ANRAOS și va publica pe website-ul propriu informațiile cu privire la contul curent și despre soldul final al fiecărei luni sau despre toate rulajele și tranzacțiile care au avut loc în contul curent în luna respectivă, ceea ce reprezintă un prim pas în stoparea scurgerilor financiare din sistem. Mai mult, pentru a întări transparența, Fondul național de asigurări obligatorii de sănătate va fi gestionat și se va repartiza de către ANRAOS asigurătorilor de sănătate. 
Implementarea acestor prevederi ar trebui să schimbe din temelii un sistem anchilozat şi pentru care s-a încercat cu disperare în ultimii 23 găsirea de soluţii care să mulţumească atât nevoia de bani a statului, dar mai ales nevoia de servicii medicale de calitate.
Asumarea acestei legi este esenţialmente politică, lucru recunoscut de mulţi actori importanţi din acest sistem, iar ministrul care va încerca acest lucru va fi, probabil, sacrificat.
„Regula conform căreia banul urmează pacientul, autonomia la nivel de management spitalicesc şi stimularea competitivităţii public – private sunt esenţiale, dacă vrem să vorbim de o reformare reală a sistemului de sănătate. Fără aceste elemente, riscăm doar o reformare aparentă, fără efecte reale pentru cea mai importantă categorie: pacienţii”, spune Sergiu Neguţ, fostul director general adjunct al reţelei de clinici şi spitale private „Regina Maria”.


Cel mai bun sistem

La baza actualului proiect de lege stă modelul belgian de sănătate, care ar avea ca principale efecte participarea asiguraţilor la conducerea societăţilor mutuale, controlul asupra cheltuirii banilor, creşterea calităţii serviciilor asigurărilor de sănătate şi desfiinţarea monopolului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
În egală măsură, în cadrul acestui sistem se respectă regula conform căreia „banul urmează pacientul”, al cărei principal efect este creşterea competitivităţii între asigurători dar şi între furnizori, în oferirea de servicii medicale.

Tocmai acest principiu se vrea acum eliminat.

„O astfel de decizie ar reprezenta un caz singular în Europa, deoarece oriunde în lumea civilizată, prestatorii de servicii medicale, indiferent de forma de proprietate, primesc plăţi pentru serviciile oferite. De asemenea, o astfel de decizie va avea efecte negative asupra investiţiilor în sistemul medical privat, va duce la scumpirea preţurilor aferente serviciilor medicale private şi va rezulta într-o creştere a primelor de asigurare”, subliniază Sergiu Neguţ.

Indiferent dacă proiectul de lege va fi implementat în forma actuală sau cu schimbări ce ţin de diverse interese, un lucru este cert: sănătatea noastră, a tuturor, va fi preţul plătit pentru lipsa de viziune a unor „haiduci” care iau de la bogaţi, dar uită să mai dea ceva săracilor.

Punctele forte ale legii

Asiguraţii au controlul utilizării fondurilor din sănătate
Cei care nu au asigurare au dreptul la un pachet minimal de servicii de sănătate
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se transformă în Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate 
Asiguratul poate alege între o societate mutual de asigurări de sănătate sau un asigurator privat
Spitalele sunt organizate în unităţi nebugetare şi au libertatea să facă angajări şi să ofere salarii în funcţie de competenţă
Pachetul de servicii de bază urmează asiguratul fie la asiguratorul privat, fie la societatea mutual

Puncte slabe ale legii

Pachetul de servicii medicale de bază nu este definit
Competiţie inegală între asigurarile private voluntare facultative şi cele obligatorii
lipsa unor reglementări clare în ceea ce priveşte preluarea riscului de morbiditate